Uluslararası Hastalar : 00 90 544 677 35 66 - +2130675004735

Ayak Ağrıları Hastalıkları

Ayak Ağrıları Hastalıkları

1) Tarsal Koalisyon

Ayak kemiklerinin iki ya da daha fazlasının birbiri ile doğuştan kemiksel kaynaşmasıdır. Ortalama görülme sıklığı %1’dir. En sık kalkaneus ile naviküler ( vakaların %60’ı) ve talus ile naviküler (vakaların %50’ si) arasında koalisyona rastlanır. Patolojik anatomil açıdanbakıldığında bu koalisyon kemiksel (sinostoz),kıkırdak yapıda (sinkondroz) veya fibröz doku yapısında (sindesmoz) olabilir.

Etyoloji: Gerçek sebebi bilinmemektedir. Primitif mezenkimal dokunun differensiasyon ve segmentasyon kusuru ile oluştuğu düşünülür.

Klinik buldular :Çocuklarda özellikle yürüme çağı öncesi asemptomatikdir. Tesadüfen çekilen radyografilerde saptanabilir. Kemiklerin birbirine bağlayan köprüle (bar) doğuşta kıkırdaksı olup bir miktar harekete izin verirken, ileri yaşlarda (ortalama 8-12 yaşlar arası) ossiye olur ve hareketleri kısıtlayarak bulgu vermeye başlar. En sık bulgu subtalar ve midtarsal bölgelerdeki ağrıdır. Bu ağrı egzersizle ortaya çıkar ve dinlenmekle geçer.

Radyolojik bulgular: Standart AP ve yanradyodrafilerde başka, kemiksel ilişkiyi gösterebilmek için oblik ve belirli açılarda inceleme gerekir. Geç dönemde subtalar eklemde sekonder dejeneratif değişiklikler saptanır. Eğer koalisyonlar kemiksel değil kıkırdak ya da fibröz karakterde ise, konvasiyonel ve bilgisayarlı tomografik incelemeden de yararlanılmalıdır.

Tedavi: Koalisyon tipi, lokalizasyonu,hastanın yaş ve şikayetlerinin derecesine göre değişir. Çoğu hastada belirsiz ağrılar mevcuttur; özellikle büyüme  çağında Thomas topuklu, medialden kamalı ortopedik botlar yeterli olur. Eğer hastanın yakınmaları peroneal kaslarda ağrı ve spazm oluşturacak kadar fazla ise 3-4 haftalık yürüme alçısı yapılır. Konsevatif tedavilere rağmen yenileyen şikayetler olursa cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Koalisyonun tipi ve derecesine göre değişmekle birlikte kemiksel barın eksizyonu, yumuşak doku (tendon) interpozisyonu, tarsal kemiklerin artrodezi (triple artrodez gibi) uygulanan cerrahi işlemlerdir.


2) Pes Planus

Pes planus terimi genel anlamda ayağın longitudinal kavsinin azaldığı veya tamamen kaybolduğu belirtir. Topuk valgusuda ilave olmuşsa pes planovalgus adı verilir.

Anatomi: Normal bir ayakta longitudinal ve transvers (anterior) olmak üzere iki kavis mevcuttur. Ayağın bunalrdan başka bir de lateral longitudinal kavis denilen, topuktan 5. Metatarsa kadar devam eden bir kavsi vardır ki, bu dayanmayı temin eder ve pedografide hiçbir oyukluk göstermez. Longitudinal kavis kalkaneustan metatars başlarına kadar devam eder, medial kısımda daha barizleşir. Transvers kavisi metatars başları oluşturur; bu kavsin özelliği yük altında iken kaybolup dinlenme esnasında oluşmasıdır. Bu kavisin esas yük taşıyan kısımları 1. Ve 5. Metatars başlarıdır.

Pedografi: Ayak isli bir kağıda veya özel bir boya ile bastırılarak bir kağıda taban izi alınırsa buna pedoğrafi denir. Ayrıca son yıllarca bilgisayar destekli pedografi çıkaran cihazlar da mevcuttur. Normal bir pedofgrafide ayağın mediali oyuktur. Bu oyukluk derecesi longitudinal kavsin patolojisini gösterir.

Basitce taban düşüklüğü terimi teşhis de yanlış anlamlara sebep olabilir. Bir yaşına kadar ayak tabanının yağ dokusu fazlalığı taban düşüklüğü izlenimi verebilir. Daha sonra taban kavsi belirlemeye başlar. Normal çocukların pek çoğunda ayak kavsi düz veya azalmış olarak görülebilir.

Sınıflama:

  • Konjenital
  • Rijid
  • Konjenital konveks pes valgus
  • Tarsal koalisyon
  • Fleksibl
  • Talipes kalkaneovalgus
  • Triseps surae kasının kontraktürüne bağlı talipes valgus (kalkaneal ekinizm)
  • Sustentakulum tali hpoplazisi
  • Edinsel
  • Ligamentöz hiperlaksiteye bağlı olanlar
  • Familial
  • Sistemik bir sedromun bir bölümü (Ehler-Danlos, Marfan, Down, Osteogenezis Imperfekta gibi)
  • Kas zayıflığı ve dengesizliğine bağlı
  • Aksesuar tarsal naviküler kemikle birlikte tibialis posterior kasının zayıflığına bağlı
  • Miyopatik (müsküler distrofi gibi)
  • Periferik sinir yaralanmaları
  • Medulla spinalisin lezyonları (poliomiyelit, miyelodisplazi gibi)
  • Serebral felç (spastik veya hipotonik)
  • Artritik
  • Midtarsal ve subtalar eklemleri içine alan inflamatuaar olaylar (romatoid artrit gibi)
  • Travmatik artrit
  • Kontraktürel
  • Peroneal kasların miyostatik konstraktürüne bağlı
  • Triceps surea kasının edinsel kontraktürüne bağlı

Patoloji: Taban düşüklüğünde esas patoloji longitudinal kavsin düşüklüğüdür. Kavisteki çökme talokalkaneal, talonaviküler ve navikülokuneiform eklemlerden  birinin veya üçünün plantar deviasyonundan kaynaklanır.

Klinik bulgular: Başlangıçta uzun süre ayakta durma ve yürüyüşten sonra ayakta rahatsızlık vücutta yorgunluk olur. Daha sonra bacakta ve dizde ağrı olur. Gündüz veya gece ayakta kramplar olabilir. Genellikle ayakta şişlik vardır. Ayaklar ve bacaklar dışa rotasyonda duru.
Fleksibl pes planusta sebep ileri derecede ligamentöz laksite olup, fiske bir deformite yoktur.; yani yük olmayan ayakta longitudinal kavis normal sınırlardadır.

Eğer triseps surae kasının miyostatik kontraktürüne bağlı ise kalkaneus plantar flekssiyondadır veduruş fazında ayağın balgus pozisyonu tespit edilir.

Radyolojik bulgular: Radyolojik inceleme mutlaka yük altında yapılmalıdır. Lateral pozisyonda yük altında normal bir ayakta talusi naviküler, medial kuneiform ve birinci metatars bir eksen üzerindedir. Pes planusda bu çizgi kırılır.

Tedavi: Çocuklarda ayak jimnastiği ile ayağın intrensek kasları kuvvetlendirilmeye çalışırlır. İleri derecede pes planovalgusda ise tabanlık gerekebilir. Bazı durumlarda topuğum medialden yükseltildiği kamalama şekilndeki botlar  (Thomas topuğu) faydalıdır. Erişkinlerin %15-20’sinde değişik derecelerdeki fleksibl pes planus mevcut olup genellikle asemptomatik seyreder. 10-14 yaş arasındaki hastalardaki fleksibl pes planus eğer semptom vermiyorsa spesifik bir tedavi gerektirmez. Bu yaş grubundaki aksesuar naviküler kemik veya inkomplet tarsal koalisyon semptonverebilir. Bundan dolayı planus deformitelerinde aksesuar naviküler kemik, tibialis posterior tendiniti gibi nedenler de  araştırılmalıdır.

Fleksibl pes planusun cerahi tedavisinde triple artrodez, kalkaneal osteotomi, Durham’ın pes planus plastisi, Hoke-Miller tekniği gibi bir çok teknik mevcuttur. Bütün bu prosedürler midtarsal eklemlerin en az birinin artrodezini içerir.


3) Metatarsus Planus

Transvers veya anteror arkus çökmelerinde, ortadaki metatars başlarına aşırı yük binerek yürüme sırasında ağrı oluşturur (anterior metatars).

Etyoloji: 1. Metatarsın normale göre daha horizontalde oluşu gibi yapısal anomali ya da romatoid artrit gibi sistemik bir hastalık sebep olabilir.

Klinik bulgular: Bu hastalarda yük altındaki bölgelerde ağrılı nasırlar oluşur.

Tedavi: Metatarsaları yükselten bir destek verilir.


4) Tarsa Tünel Sendromu

Tibial sinirin fleksör retinakulumun (lacinate ligaman) altında sıkışması ile oluşan bir sendromdur. Tarsal tünelin tabanını döşeyen fibröz doku, medial malleolün posterior ve inferioründen başlayarak kalkaneumun medialindeki tuberositasa kadar uzanır. Bu dokunun proksimal kenarı krusun derin fasyası ile devam eder. Bu fibröz doku tünelin içinden geçen tibialis posterior, fleksör digitorum longus ve fleksör hallusis longus tendonlarını septalarla birbirinden ayırır. Ayrıca tünel içinden arteria tibialis geçmektedir.

Etyoloji: Tarsal tünel sendromunu oluşturan başlıca sebepler ikiye ayrılabilir.

1-    Ekstrensek (tünel dışarıdan sıkıştıran)
2-    İntrensek (tünelin içindeki oluşumlar)patolojiler.
Bunlardan başlıcaları deplase distal tibial, talar veya kalkanealkırıklar, tünel içindeki tendonların tenosinoviti (romatoid artrit veya ankilozan spondilit nedeniyle), ganglionlar, lipom, neurilemoma ve variköz oluşumlarıdır.

Klinik bulgular: Ayağın palntan yüzünde paresteziler olur. Bu özellikle akşamları ekstremitenin egzersizler sonrası aşağıda tutulması ile ortaya çıkar. Tinel testi pozitiftir.

Tedavi: 2-3 haftalık oral nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar ve yürüme alçısı uygulanır. Konservatif tedaviye cevap vermeyen vakalarda cerrahi tedavi yapılması önerilir. Cerrahi tedavide fleksör retinakulum kesilir (dekompreyon) ve tibial sinir va dalları dakkatlice disseke edilerek serbestleşir (nöroliz).


5) Anterior Tarsal Tünel Sendromu

Bu sendrom derin peroneal sinirin, ekstansör retinakulumun altında sıkışması ile ortaya çıkar.

Klinik bulgular ve teşhis: Sendromun başlıca belirtisi 1.parmak aralığında dizestezilerdir. Derin peroneal sinir üzerinde Tinel belirtisi pozitiftir.

Tedavi: Steroid injeksiyonu ve immobilizasyon uygulanır. Cevap alınamazsa cerrahi dekomprasyon ve nöroliz yapılır.


6) Topuk Dikeni

Kalkeneumun altında ve lateral grafide tespit edilen bir osteokondral çıkıntıdır. Ortalama erişkinlerin %20’sinde görülebildiği halde nadiren semptom verir.

Klinik bulgular: Bu bölgeye plantar yüzden basıldığında ağrı oluşur.

Tedavi: Bu bölgeyi yükten kurtarıcı tabanlık verilir. Lokal anestezik ve kortizon infiltrasyonu uygulanır.