Boyun Hastalıkları

Boyun bölgesinde doğuştan şekil bozuklukları, kemik ve eklemlerin intihaplı hastalıkları,dejeneratif ve travmatik çeşitli rahatsızlıklar görülebilir. Bunlar boynun normal hareketlerini ve dolayısıyla üzerindeki başın hareketlerini etkiler. Ayrıca boyun omurları arasından çıkan sinir köklerinin etkilenmesi üst ekstremitelerde ağrı oluşmasına ve çeşitli fonksiyonların bozulmasına neden olabilir.

1) Eğri Boyun (Tortikollis)

Bu deformitede baş ve boyu, sağ veya sol yana doğru eğrilmiş, yüz karşı tarafa bakar şekilde dönmüştür. En sık görülen şekil doğumdan sonra görülen yeni doğan tortillisi veya infantil tortikollisdir. Bu duruma, sternokleidomastoid kasına ait bir patoloji sonucunda oluştuğu i,çin muskuler tortikollis denir.
Boynun bir yanında sternokleidomastoid kası nedbe dokusuna dönüşmüştür, boyu kısalmıştır, bu nedenle baş ve boyun o yöne doğru eğilmiştir.

Etyopatogenez:

Sternokleidomastoid kasında oluşan fibrotik değişikliklerin (nedbe dokusuna dönüşme ) nedeni, bu kasın kan dolaşımında olan bir bozukluk sonucunda iskemik kalmasıdır. Bu iskeminin nasıl oluştuğu konusunda ise çeşitli görüşler vardır. İntrauterin hayatta, fetusun uterus içinde kötü pozisyonda duruşu venöz tıkanmaya yol açar diyenler vardır. Başka konjenital deformiteler ile beraber görülmesini ileri sürerek herediter bir kusur arayanlarda vardır. Fakat çoğunlukla kabul edilen görüşe göre, oluşumunda doğum travmasının rolü büyüktür.

Zor doğum esnasında, aşırı gerilme ile sternokleidomastoid kası içinde kopmalar ve kanamalar olabilir. Burada oluşan hematom bir hafta, on gün sonra bebeğin boynunun yan kısmında tümöral bir kitlenin varlığı şeklinde dikkati çeker. Zamanla hematomun rezorpsiyonu ilerler, bu kitle küçülür ve sertleşir. Doğumdan 2-3 hafta sonra zeytin tanesi şekline dönüşür. Daha sonra nedbeleşmenin ilerlemesi ile adele dokusu bağ dokusuna dönüşür. Sternokleidomastoid kası sertleşir ve aynı zamanda boyu kısalır. Başı ve boynu o yöne doğru çekerek eğer.

Klinik bulgular ve tedavisi: Oluşumunda sıralanan devrelere göre değişir. Süt çocuğunda hematom ve oliv devresinde iken, boyundaki şişliğin üzerine enzimli pomatlar sürülebilir. Bu devrede doğrudan doğruya şişliğin üzerine masaj yapılmalıdır. Çünkü kuvvetli masaj adale içi kanamayı daha da arttırabilir. Daha sonra sternokleidomastoid adalesinin kasılmasını önlemek için uzatma egzersizleri yapılır. Bunun için çocuğun boynu oluşmakta olan eğriliğin aksi yönüne doğru eğrilir, baş hafifçe çevrilir, yastığı düzeltilir ve deformitenin önlenmesi çalışılır. Büyümüş çocuklarda, sternokleidomstoid kasının nedbeleşmesi tamamlanmışsa yukarıda sayılan tedavi artık yararlı olamaz. Bu devrede gergin ve sert olan sternokleidomastoid adalesinin bilhassa sternuma ve klavikula’ya yapışan alt uçları deri altında görülür ve palpasyonla hissedilir. Başın aynı yönde eğilmesi ve yüzün karşı yöne dönmesi ile tipik deformite oluşmuştur. Zamanla yüzün alt yarısının az, üstte kalan yarısının çok gelişmesi ile asimetri ortaya çıkar. Ayrıca boyun omurları da eğri olarak gelişir. Bu nedenle 1-2 yaşını geçmiş çocuklarda  sternokleidomastoid adalesindeki gerginliğin ameliyat ile giderilmesi gerekir.

Bu ameliyatta çok defa sternum ve klavikulaya yapışan tendonların alt uçlarına tenotomi yapılır. Bazen çok ilerlemiş vakalarda, alt uça tenotomi yapılması yeterli olmayabilir. O zaman sternokleidomastoid adalesinin mastoide yapışan üst ucunu da kesmek gerekir (bipolar tenotomi). Her iki şekilde  de tenotomi ameliyatından sonra baş ve boyun deformitenin aksi yönüne eğerek ve yüzü de eski deformite yönüne çevirerek, yani aşırı düzeltme yapılarak alçıya alınır. Bir, birbuçuk ay sonra alçı çıkarıldığında deformitenin düzelmiş olduğu görülür.

Diğer Nedenlerden Oluşan Trtikollis’ler

Griesel Sendromu: Baş ve boyundaki eğrilik, yüzdeki dönme muskuler tortikollise benzer . Fakat sternokleidomastoid adalesinde kısalma ve gerginlik yoktur. Anamnezde daha önce bş ve boynu normal olan çocukta tortikollis deformitesinin birdenbire ortaya çıkmış olduğu bulunur. Bazı solunum yolu infeksiyon hastalıkları (arenjit, tontisillit, peritonsiller abse vb.) esnasında, en üst iki vertebra olan atlas ve aksis arsındaki eklemlerde spontan bir dislokasyon oluşur. Bu nedenle baş döner, boyun eğrilir, tortikollis durumu kendiliğinden ortaya çıkar. Ayrıca teşhiste, sternokleidomastoid adalesinde kısalma ve gerginlik olmayışı ön plandadır. Ayrıca radyolojik muayene ile, bilhassa ağız açık durumda çekilen AP grafilerde atlas ve aksis arasındaki diskolasyonu ortaya çıkarmak mümkündür. Tedavi ancak disklasyon yerine koymakla mümkündür. Bunun için başa iskelet traksiyonu ile redüksiyon, stabil rediksiyonun sağlanmadığı durumlarda atlas aksis arası füzyon füzyon ameliyatı yapmak gerekir.

Aynı şekilde tortikollis yapan bir diğer neden, romatoid artritli hastalarda görülen spontan atlanto aksial dislokasyonudur. Ayrıca teşhis ve tedavisi Griesel Sendromuna benzer.

Nörojen tortikollis: Çeşitli nörolojik hastalıklar veya histeri nedeniyle boynun bir yanındaki kasların aşırı kasılması tortikollis deformitesini oluşturur. Anamnez ve klinik bulguları ile diğer tortikollis çeşitlerinden ayırt edilir.

Oküler tortikollis: Şaşılık gibi göz hastalıklarında, görme kusurunu düzeltmeye çalışırken, baş yana eğildiği için oluşur.
 

2) Doğuştan Kısa Boyun (Klippel-Feil Sendromu)

Seyrek görülen bir boyun deformitesidir.Boyun doğuştan kısadır, baş omuzların arasına gömülmüş gibidir, baş ve boyunhareketleri kısıtlanıştır.

Radyolojik bulgular: Radyografide 7 olması gereken sevikal vertebraların sayısının normalden az olduğu, birkaç vertebra cimin birbirine kaynayarak tek bir kitle oluşturdukları görülür.

Etyoloji: Gebeliğin ilk aylarında bilinmeyen bir nedenleembriyonun gelişmesi kusurlu olması nedeniyle ortaya çıkar. Ailevi bir hastalık değildir.

Klinik bulgular: Kısa olan boynun iki yanında omuzlara doğru uzanan deri kıvrımları (pterygium) görülebilir. Estetik kusur, baş ve boyun hareketlerinin sınırlı oluşunun yanında, servikal sinir köklerinin bası altıda olduğunu gösteren bulgularda görülebilir.

Tedavi: Belli başlı bir tedavisi yoktur. Boyuna traksiyon uygulayarak uzatma denilebilirse  de pek yararlı olmaz. Nadiren ameliyatla tedaviye başvurulabilir.

3) Servikal Kosta ve Trasik Outlet Sendromu

Servikal Kosta, normal sayıdaki kaburgalara ek olarak oluşmuşbir yedinci sevikal vertebranın transvers çıkıntısı ile eklem yapan kaburgadır. Bazen sağ ve sol tarafta, bazende tek tarafta bulunur, çeşitli uzunlukta olabilir. Bazı vakalarda normalden uzun bir transvers çıkıntı şeklindedir. Bazen de tam uzunlukta kaburga görünümündedir. Sadece röntgen görünümü gerçek uzunluğu hakkında tam bir fikir veremez.  Çünkü bir bölümü kemik, diğer bölümü fibröz band şeklinde olabileceği gibi, tamamının fibröz band yapısında olduğuna görülmiştür.

Etyoloji: Embriyonun gelişimi sırasında bir oluşum kusuru olarak ortaya çıkar.

Patogenez: Klinik bulguların oluş nedenini daha iyi anlayabilmek için anotomik durumu bilmekte yarar vardır. Normalde, arteria subklavia ve pleksus brakiallis, skaleneus anteriror ile skaleneus medius adaleleri arasındaki bir aralıktan geçerek kola giderler. Zaten dar olan bu aralık, bir de servikal kostanın araya girmesi ile daha da darlaşır, arteria subklavia ve pleksus brakialis bası altında kalır. Skalaneus adaleleri arasındaki bu aralığın darlaşması ve bası ile kendini gösteren bu durum skaleneus antikus sendromu da denir. Bu sendromun ortaya çıkmasında servikal kostanın rolü %50 civarındadır. Diğer nedenler arasında skaleneus adalelerinin spazmı, yapışma yerinde ve tendomundaki anomaliler sayılabilir.

Klinik bulgular: Servikal Kosta bulunan vakaların çoğunda hiçbir klinik bulgu görülmez ve yıllarca varlığın farkına varılmaz. Çok defa başka bir nedenle çekilen radyografilerde tesadüfen bulunur. Klinik bulgu veren vakalarda şikayetler genç yada orta yaşlarda başlar. Klinik bulgular, pleksus brakialis basısı nedeniyle nörolojik, arteria sublavia basısı nedeniyle vaküler bulgular veya ikisinin birden olması şeklindedir.

Nörolojik Bulgular: Ön kolda ve elde ağrı, parestezi ve adalelerde kuvvet kaybı, parmak hareketlerinde zorluk görülür. Ağrı ve uyuşma daha çok elin unlar sinir bölgesinde olur. Kolun durumu değiştirilince, örneğin kol abduksiyon durumuna geçirilince geçer. Eldeki kuvvet kaybı şahsın elinde tuttuğu eşyayı düşürmesi şeklinde kendini gösterir. Zamanla tenar, interossöz ve hipotenar adalelerde atrofi ortaya çıkar.

Vasküler bozukluklar: Radial nabız zayıflar, bazen hiç alınamaz. Ön kolda ve elde siyanoz görülebilir.

Ayırıcı teşhis: Ön kol ve elde nörolojik ve vesküler bozukluklar yapan diğer hastalıkları göz önünde bulundurmak gerekir. Bunlar arasında nörolojik bulgu verenler; servikal sinir köklerinin tümörleri, servikal diskus lezyonu , servikal artroz, servikal sipondilolistezis, akciğer apeksinde tümör (Pancoast), dirsekte unlar nörit,  karpal tünel sendromu, progressif musküler artrofi. Vasküler bulgu verenler; periferik damar hastalıkları, Raynould hastalığı.

Ayrıca teşhiste önemli olan bir husus, servikal Kosta ve skaleneus sendromunda klinik bulguların, omuzun ve kolun aşağı sarkması, elde ağır bir şey taşınması gibi durumlarda artması, kolun abduksiyonu ve omuzun yukarı kaldırılmasıyla azalması veya kaybolmasıdır. Ayrıca skaleneus anterior kasının aşırı kasılması ve aralığı daraltması da semptomları arttırır. Bunu aramak için Adson testi uygulanabilir.Hasta çenesini şikayetleri olduğu çevirir başını yukarı kaldırır, boynuna hipereks tansiyon yapıştırır ve derin nefes alır. Bu esnada basının artması ile ön kol ve eldeki ağrı, parestezi artar, çok defa radial nabız kaybolur.

Tedavi: Klinik bulguların derecesine göre değişir. Gelip geçici hafif bulguları olan vakalarda, omuzu yukarı kaldıran adalelerin kuvvetlendirilmesini amaçlayan fizik tedavi, elde ağır eşya taşınmasından sakınmak gibi tavsiyeler yararlı olur. Nörolojik ve vasküler bulguların ağır olduğu vakalarda ameliyatla tedavi gerekir. Ameliyatta skaleneus anterior adalesi kesilir, servikal Kosta çıkarılır, böylece aralık genişletilerek bası ortadan kaldırılır.

4) Servikal Artroz

Servikal osteoartrit, servikal osteoartroz da denir. Artroz diye isimlendirilen ve vücudun bir çok eklemlerinde oluşan dejeneratif eklem bozuklukları servikal omurga da sık görülür. Orta yaşlı kimselerde çok defa boyun travmasından sonra başlayan bu bozukluklar ilerleyen yaşla beraber artar.

Patogenez: Dejeneratif değişiklikler en çok servikal omurganın en hareketli olduğu C5- C6 ve C6- C7 omurları arasında görülür. Bozukluklar önce vertebra korpusları arasındaki intervertebral diskuslarda başlar.  Zamanla diskus aralıkları darlaşır ve vertebra kenarlarında osteofitler oluşur. Daha sonra posterior intervertebral eklemeler (fasetler) bozulmaya başlar. Buradaki eklem kıkırdakları aşınır, eklem aralığı darlaşır, zamanla yok olur, eklem kenarlarında osteofitler oluşur. Bu osteofitler intervertebral forominaların içine doğru uzayıp servikal sinir köklerinin geçtiği bu delikleri darlaştırırlar. Çevredeki yumuşak dokulardatravmatik ödem oluşunca daha da darlaşan deliklerde sinir kökleri bası altında kalır. Vertebral kanal içine doğru uzayan osteofitlerin doğrudan doğruya medülla spinalis üzerine bası yapması da mümkündür, fakat ender görülür.

Klinik bulgular: Boyundaki başlıca bulgular, hafif adale spazmı ile beraber boyunda sertlik, enseye ve omuzlara vuran ağrı, boynun hareketleri esnasında krepitasyon duyulmasıdır. Çokdefa bu bulgular zamanla kaybolur,  fakat bir travmadan sonra tekrar ortaya çıkar. Sinir köklerinin tahrişine bağlı olan bulgular ise, bu sinir boyunca omuza, kola ve ele kadar vuran brakialji şeklindedir. Elde parestezi ve kuvvet kaybı  da görülür. Hasta parmaklarına iğneler battığından veya uyuşukluktan bahseder. Bazende elinde tuttuğu şeyleri düşürdüğünden şikayet eder. Ön kolda tendon reflekslerinde azalma bulunabilir. Daha ince bir nörolojik muayene yapıldığında; C5-C6 seviyesinde osteofit veya disk hernisi sebebiyle 6. Servikal sinir kökü bası altında olduğunda, deltoid ve biseps kaslarında kuvvet azalması, biseps refleksinde azalma, başparmak ve işaret parmaklarında his azalması bulunur. Olay C6-C7 seviyesinde olup 7. Servikal sinir kökü bası altında ise, triseps kasında kuvvet ve refleks azalması, işaret ve orta parmaklarda his azalması görülür.

Radyolojik bulgular: İntervertebral diskus aralıklarının daralmış olduğu, karışıklı vertebra korpuslarının ön ve arka kenarında osteofitlerin oluşmuş olduğu, en iyi şekilde boynun lateral radyografilerinde görülür. Vertebralar arası foramenleri ve içlerine uzanan osteofitlerin, bunları ne derece darlaştırdıkları ise sağ ve sol oblik grafilerde görülür. Bu radyolojik bulguları ortaya yaşı geçmiş kimselerin çoğunda bulmak mümkündür. Fakat bunların hepsinde klinik bulgular yoktur. Bu nedenle radyolojik bulgular klinik bulguların beraberce değerlendirilmesi gerekir.

Tedavi: Servikal artrozun semptomları çok defa kendiliğinden azalır ve kaybolur, periyodik  olarak tekrarlar. Tedavi yumuşak dokularda geçiçi olarak oluşmuş inflamasyon ve ödemi ortadan kaldırıp hastayı rahat ettirmeğe yönelmelidir. Bunun için analjezik ve antiflojistik ilaçlar verilir.Boyuna yüzeysel ve derin sıcaklık, masaj ve traksiyon uygulayan fizik tedavi yapılır. Bir ortez verilerek boynun bir müddet istirahat ettirilmeside çok yarar sağlar. Bunun için boyuna yakalık şeklinde selüloid korse takılır. Ancak hastalığın çok ilerlemiş olduğu, fizik ve tıbbi tedaviye cevap vermeyen veya çok sık olarak tekrarlayan vaklarda ameliyatla tedavi gerekir.  Servikal sinir kökünü basıdan kurtarmak için osteofitler temizlenir ve iki veya üç vertebra arasında füzyon ameliyatı yapılır.

5) Servikal Disk Hernisi

İntervertebral diskus daha çok lomber bölgede oluşur. Servikal bölgede ise daha seyrek görülür. Başlıca klinik bulguları boyunda sertlik ve ağrı, omuz ve kolda nörolojik bulguları ile servikal artroza benzer.

Etyopatogenez: Lomber bölgede diskus oluşumunda travmanın rolü büyüktür. Servikal bölgede ise her zaman travma ile ilgisi görülmez. Daha çok intervertebral diskustaki dejeneratif değişiklik nedeni ile kendiliğinden oluşur. Servikal artroz gibi servikal disk hernisi de en çok, boynun en hareketli olan C5-C6 ve C6-C7 aralıklarında oluşur.
Klinik bulgular: Herni’ni n orta hatta veya yanda oluşuna göre değişir. Orta hatta olan disk hernisi doğrudan doğruya medulla spinalis üzerine bası yapar. Verdiği bulgular medulla spinalis tümörleri ve diğer santral nörolojik hstalıklarla karışır. Bunların ayırt edilmesi ve tedavisi nöroloji ve nöroşirürjinin konusudur. Lateral disk hernisinde ise servikal sinir kökleri üzerine yaptıgı basının bulguları vardır. Çok defa boynun aşırı bükülmesi veya herhangi bir şekilde zorlanmasında  saatler veya günler sonra boyunda sertlik ve ağrı başlar. Ağrı, öksürme ve aksırma ile daha da şiddetlenir. Radikküler tipte olan sinirin dal erdiği kaslarda kuvvet ve refleks azalması, dermatomunda his kusurları bulunur.

Radyolojik bulgular: Radyografilerde disk hernisinin oluştuğu seviyede, çok defa C5- C6 ve C6-C7 de intervertebral diskus aralığının daralmış olduğu görülür. Fakat bu bulgu servikal artrozda da görülen ortak bir bulgudur.

Ayırıcı teşhis: Ayırıcı teşhis bakımından servikal disk hernisini ayırt etmek zordur. Çünkü ikisi de benzer klinik bulgular verir. Servikal artrozda radyografilerde görülen dejeneratif değişiklikler daha fazla, servikal disk hernisinde ise sinir kökü basısına bağlı nörolojik bulgular daha belirgindir.  Fakat ikisinin de tedavisi aşağı yukarı aynı olduğu için aralarında ayırıcı teşhis yapmak pratik bakımdan gerekmez.

Ayırıcı teşhis yönünden boyunda ağrı ve sertlik kola vuran ağrı görülen bütün hastalıkları bir arada dülşünmekte fayda vardır.

Boyunda ağrı ve sertlik yapan hastalıklar;Servikal artroz ve disk hernisi, boyunun travmatik lezyonları, boyun kaslarının fibrozisi, servikal omurganın tüberkülozu ve diğer enfeksiyonları, tümörler.

Kola vuran ağrı yapan hastalıklar: Medulla spinalis üzerinde santral bası bulgusu verenler; Medulla spinalis tümörleri, servikal spondilolistezis , santral servikaldiskus hernisi.

Pleksus brakialis basısı yapanlar: Akciğerin apeks tümörü (Pancoats), servikal Kosta ve skaleneus sendromu, intervertebral diskusun lateral hernisi.

Omuza ve kola vuran ağrı yapan çeşitli omuz hastalıkları (bursit, tenndinit) ve bu bölgedeki kemiklerde infeksiyon, kistik ve tümöral değişiklikler. Ulnar sinirin kronik travmasına bağlı nöriti. Elbileğinde median sinir basısı bulguları veren karpal tünel sendromu.

Tedavi: Servikal disk hernisinin medikal tedavisi servşkal artrozda olduğu gibidir.